Please ensure Javascript is enabled on your browser to use this application

ENROLL NOW

Young Adult Intake / Proceso de Admisión para Adultos

1
Account Info

Already have an account in this system? Sign in to pre-fill this form!

Parent/Guardian 1/Nombre del Padre o Tutor

Nombre
0 / 50
Apellido
0 / 50
Correo electrónico
0 / 100
Número de teléfono
Número de teléfono (casa)
Dirección - Número de apartamento
0 / 100
0 / 50
Ciudad
0 / 50
Estado
Código postal
0 / 5
Add Parent/Guardian 2/Nombre del Padre o Madre o Tutor?

General Account Info

Contacto de emergencia
0 / 50
Número de teléfono de contacto emergencia
What is the Student's Diagnosis? / ¿Cuál es el diagnostico de el estudiante? *
2
Participant/ Participante Info
3
Program/ Programa Selection

Program/ Programa Selection

Young Adult Intake / Proceso de Admisión para Adultos

PLEASE NOTE:  Meeting cancellations inside the 24 hours of your scheduled appointment time will not be refunded.  Intake is for up to 30 minutes.  Charges may apply if time extends.  If you arrive more than 15 minutes late for your scheduled appointment you will be asked to reschedule.

If parents/guardians do not have guardianship of client over the age of 18, client will be asked to sign a consent to allow Social Motion staff to communicate with parents/guardians.

------

Tomar en cuenta: Las cancelaciones de reuniones dentro de las 24 horas de su cita programada no serán reembolsadas. La entrevista tiene una duración de 30 minutos, si el tiempo llegara a extenderse cargos adicionales pueden aplicar. Si se presenta 15 minutos tarde a su cita programada, se le pedirá que reprograme. 

Si los padres/tutores no tienen la tutela del cliente mayor de 18 años, se le pedirá al cliente que firme un consentimiento para permitir que el personal de Social Motion se comunique con los padres/tutores.  
Client's first name / Nombre del cliente: *
0 / 100
Client's last name / Apellido del cliente *
0 / 100
Who is completing this form? / Persona que completará la aplicación *
Client's address / Dirección de el cliente *
0 / 100
City / Ciudad *
0 / 100
State / Estado *
0 / 100
Postal code / Código postal *
0 / 100
Client's email / Correo electrónico del cliente *
0 / 100
Client's best contact number / Participante numero de teléfono *
0 / 100
Does the client have a formal diagnosis? / ¿El cliente tiene un diagnóstico formal? *
Client's highest level of education (check all that apply) / Nivel de educación de el cliente *
What is the client's reading level? / ¿Cuál es el nivel de lectura de el cliente? *
What is the client's level of math skills? / ¿Cuál es el nivel de matemática de el cliente? *
Can client order and pay for meal at a restaurant independently? / ¿Puede el cliente ordenar y pagar por su comida en un restaurante? *
Does client require 1:1 support when in public settings such as restaurants, museums, etc? / ¿El cliente necesita ayuda de 1:1 en escenarios públicos como restaurantes, museos, etc.? *
Does the client ever exhibit socially inappropriate behaviors? / ¿El cliente exhibe comportamientos que son inapropiados socialmente? *
Does the client drive independently? / ¿El cliente maneja independientemente? (automóvil) *
Is the client currently.../ El cliente actualmente: *
How did you hear about Social Motion, Inc.? / ¿Cómo se entero de Social Motion? *

Current

Plan: Pay-in-Full
Social Motion Skills Intake Interview / Proceso de Admisión
Young Adult Intake / Proceso de Admisión para Adultos

Coupon Code

If provided with a coupon code, please enter it here
0 / 100

Plan Costs

ItemDue now
Intake Fee
$30.00
Convenience Fee (Credit Card @ 3%)

Payment Plans

PLAN NAME
Pay-in-Full
ONE-TIME
Pay today
COST
$30.00
Enroll Participant/ Participante in another Program/ Programa?

Add another Participant/ Participante

4
Payment Info

Payment details

5
Confirmation
Social Motion Skills